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廣東省廣州市中級人民法院

民事判決書

（2014）穗中法金民終字第1427號

上訴人（原審被告）：某某人壽保險股份有限公司廣東分公司。

負責人：何某，總經(jīng)理。

委托代理人：楊某某，該公司職員。

委托代理人：黃軍，廣東廣信君達律師事務所律師。

被上訴人（原審原告）：梁某靜，女，19**年**月**日出生，漢族，住廣州市越秀區(qū)。

被上訴人（原審原告）：梁某卉，女，19**年**月**日出生，漢族，住廣州市越秀區(qū)。

法定代理人：區(qū)某某，女，19**年**月**日出生，漢族，住廣州市越秀區(qū)，系梁某卉的母親。

兩被上訴人共同委托代理人：湯喜友，廣東廣強律師事務所律師。

上訴人某某人壽保險股份有限公司廣東分公司（以下簡稱為某保險公司廣東分公司）因與被上訴人梁某靜、梁某卉人壽保險合同糾紛一案，不服廣州市天河區(qū)人民法院（2013）穗天法民二初字第2222號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案?，F(xiàn)已審理終結。

原審法院經(jīng)審理查明：2011年11月7日，梁某杰向某保險公司廣東分公司投保平安智勝人生終身壽險（萬能型）保險，某保險公司廣東分公司向梁某杰提供《人身保險（個險渠道）投保提示書》、《電子投保申請確認書》、《人身保險投保書（電子版）》。其中《人身保險投保書（電子版）》中健康告知的詢問事項主要包括：是否目前飲酒或曾經(jīng)飲酒？目前或過去一年內(nèi)是否至醫(yī)院進行過門診的檢查、服藥、手術或其他治療？過去三年內(nèi)是否曾有醫(yī)學檢查（包括健康體檢）結果異常？是否目前患有或過去曾經(jīng)患過消化系統(tǒng)疾病包括胰腺炎、肝炎等癥候、病癥或手術史？梁某杰對上述問題在對應被保險人勾選一欄均勾選“否”。梁某杰在《人身保險（個險渠道）投保提示書》以及《電子投保申請確認書》中簽名確認，確認內(nèi)容包括《人身保險投保書（電子版）》中投保人、被保險人及身故受益人信息、投保事項信息及健康告知等內(nèi)容準確、屬實。

2011年11月8日，某保險公司廣東分公司向梁某杰出具《電子保單憑證》，主要載明：保險合同成立及生效日為2011年11月8日；投保人、被保險人、生存保險金受益人（100%）均為梁某杰；身故保險金受益人為梁某卉50%、梁某靜50%；保險項目、基本保險金額分別是投保主險智勝人生（821）140000元，附加長險智勝重疾（822）100000元，上述保險項目的保險期間均為終身。某保險公司廣東分公司出具的《平安智勝人生終身壽險（萬能型）條款》第3.2條約定：“保險責任。在本主險合同有效期內(nèi)，我們承擔如下保險責任：身故保險金，被保險人身故，我們按身故當時的保險金額給付‘身故保險金’，本主險合同終止。給付的身故保險金已包含身故當時的保單賬戶價值。”第3.5條約定：“您或者被保險人可以指定一人或多人為身故保險金受益人。受益人為多人時，可以確定受益順序和受益份額；如果沒有確定份額，各受益人按照相等份額享有受益權。……”第7.1條約定：“明確說明與如實告知。……我們就您和被保險人的有關情況提出詢問，您應當如實告知。如果您故意或因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響我們決定是否同意承保、提高應扣除的保障成本或者降低基本保險金額的，我們有權解除本主險合同。如果您故意不履行如實告知義務，對于本主險合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。如果您因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，對于本主險合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，但會退還保險費。我們在合同訂立時已經(jīng)知道您未如實告知的情況的，我們不得解除合同；發(fā)生保險事故的，我們承擔給付保險金的責任。”第7.2條約定：“本公司合同解除權的限制。前條規(guī)定的合同解除權，自我們知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。自本主險合同成立之日起超過2年的，我們不得解除合同；發(fā)生保險事故的，我們承擔給付保險金的責任。”上述合同訂立后，投保人向某保險公司廣東分公司連續(xù)繳交了兩次保險費，某保險公司廣東分公司向投保人出具保險費發(fā)票，其中第2次交費的發(fā)票載明：“保險項目：保單年交第2次（2012年11月8日零時至2013年11月8日零時期間）合同保險費”。

2013年1月6日，投保人梁某杰死亡，廣州市公安局東風派出所出具死亡醫(yī)學證明書認定梁某杰為自然死亡。保險受益人梁某卉的法定代理人區(qū)某某向某保險公司廣東分公司申請理賠，某保險公司廣東分公司于2013年3月1日作出人身險理賠通知單，通知申請人因被保險人投保前存在有影響其公司承保決定的健康情況，而在投保時未告知，嚴重影響其公司的承保決定，故依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定解除保險合同，不退還保險費，不給付保險金。

原審庭審中，某保險公司廣東分公司稱其解除合同及拒賠的主要理由是投保人未履行如實告知義務，并提交了投保人在2011年2月13日、2011年10月12日、2012年8月11日的病歷擬證明投保人在投保前存在長期飲酒、肝臟健康受損的情況。梁某靜、梁某卉對上述病歷的真實性無異議，但同時亦提交了理賠申請材料交接憑證、銀行流水單及2012年4月14日的醫(yī)院檢查單、2012年8月8日的病歷、2012年8月10日的出院證等證據(jù)，擬證明保險合同生效后投保人曾兩次因急性胰腺炎成功向某保險公司廣東分公司理賠，并認為相關病歷可證明某保險公司廣東分公司早已知悉被保險人的健康情況，某保險公司廣東分公司無權解除合同及拒賠。

2013年5月21日，梁某靜、梁某卉向原審法院提起本案訴訟，請求：1、判令某保險公司廣東分公司支付被保險人梁某杰身故保險金140000元。2、判令某保險公司廣東分公司承擔本案全部的訴訟費用。

某保險公司廣東分公司辯稱：投保人梁某杰在投保時并未履行如實告知義務，故我公司有權不予理賠。請求法院駁回梁某靜、梁某卉的訴訟請求。

原審法院認為，綜合雙方的訴辯理由，本案的爭議焦點主要是：保險人是否有權解除保險合同并拒賠?！吨腥A人民共和國保險法》第十六條第二款規(guī)定：“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。”《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第七條規(guī)定：“保險人在保險合同成立后知道或者應當知道投保人未履行如實告知義務，仍然收取保險費，又依照保險法第十六條第二款的規(guī)定主張解除合同的，人民法院不予支持。”本案中，投保人在投保時，經(jīng)其確認屬實的健康告知情況與其病歷記載的情況并不相符，投保人未向某保險公司廣東分公司如實履行告知義務。但在保險合同成立后，投保人在保險合同約定的保險期間曾兩次因同一種疾病向某保險公司廣東分公司申請理賠，且兩次申請理賠的時間相距在半年之內(nèi)。某保險公司廣東分公司作為專業(yè)的保險業(yè)務經(jīng)營企業(yè)，在兩次受理投保人理賠申請時，即應當進一步審查投保人是否履行了如實告知義務，進一步核實被保險人的健康情況與投保人告知的信息是否一致，并對此承擔搜集信息的義務。該搜集信息的義務并不因投保人應承擔如實告知義務而免除。在此情況下，某保險公司廣東分公司在投保人第二次以同一種疾病申請理賠時，即應當知道投保人可能存在未如實告知的情形、其承保風險增加、其依法可以享有合同解除權利等情況。但本案并無證據(jù)顯示某保險公司廣東分公司及時履行了信息搜集義務，應當對此承擔相應的不利后果。某保險公司廣東分公司對于被保險人的兩次理賠申請均給予了賠付，并在賠付后仍然按照投保時確定的保險費標準向投保人收取了后續(xù)保險費。綜合上述情況，可以認定某保險公司廣東分公司在保險合同成立后應當知道投保人未履行如實告知義務，但某保險公司廣東分公司以其繼續(xù)收取保險費的行為默示放棄了合同解除權利，故某保險公司廣東分公司在被保險人自然死亡后以投保人未如實告知為由解除合同，缺乏事實和法律依據(jù)，不予支持。梁某靜、梁某卉根據(jù)保險合同有關約定主張某保險公司廣東分公司賠付身故保險金140000元有理，予以支持。結合雙方保險合同約定，某保險公司廣東分公司應當向梁某靜、梁某卉各賠付身故保險金70000元（140000元×50%），合計140000元。

據(jù)此，依照《中華人民共和國民法通則》第八十四條，《中華人民共和國合同法》第八條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第五條、第十四條、第四十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第七條，《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，判決如下：某保險公司廣東分公司于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向梁某靜、梁某卉各支付身故保險金70000元，合計140000元。如果未按判決所指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費3100元，由某保險公司廣東分公司負擔。

判決后，某保險公司廣東分公司不服，向本院提起上訴稱：某保險公司廣東分公司依據(jù)最大誠信原則，接受梁某杰的投保是建立在被保險人履行如實告知義務的基礎上，保險合同生效后，對梁某杰的兩次理賠是理賠自動化系統(tǒng)處理的，并無人工審核，某保險公司廣東分公司并不知道被保險人沒有履行如實告知義務。

梁某靜、梁某卉答辯認為，某保險公司廣東分公司對梁某杰兩次理賠實行自動化系統(tǒng)審核，是其內(nèi)部工作方式，應當承擔系統(tǒng)審核帶來的不利后果。同意原審判決。

二審經(jīng)審理查明，原審法院查明事實無誤，本院予以確認。

二審中，某保險公司廣東分公司承認，雖然理賠由自動化系統(tǒng)辦理，但也經(jīng)過人工審核。

本院認為，某保險公司廣東分公司接受被保險人梁某杰的投保，雙方形成人壽保險合同關系。雖然在簽訂合同過程中，被保險人梁某杰沒有履行如實告知義務，但在合同生效后，被保險人梁某杰兩次以保險范圍內(nèi)的病因申請理賠成功，某保險公司廣東分公司應當知道被保險人梁某杰沒有履行如實告知義務，但某保險公司廣東分公司不但沒有解除保險合同，反而繼續(xù)收取被保險人的后續(xù)保險費。依照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第七條“保險人在保險合同成立后知道或者應當知道投保人未履行如實告知義務，仍然收取保險費，又依照保險法第十六條第二款的規(guī)定主張解除合同的，人民法院不予支持”的規(guī)定，某保險公司廣東分公司不得要求解除合同，拒賠保險金。某保險公司廣東分公司以兩次理賠均由自動化系統(tǒng)辦理，沒有經(jīng)過人工審核，與其在二審中陳述矛盾，也缺乏依據(jù)，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

本案二審受理費3100元，由某某人壽保險股份有限公司廣東分公司負擔。

本判決為終審判決。

審　判　長　龔連娣

審　判　員　劉賢君

代理審判員　汪　婷

二〇一四年十一月三日

書　記　員　張傲情

合同糾紛